장기요양등급 신청을 희망하시는 분들은
1. 질병
2. 생년월일
3. 거주지 / 보호자여부
4. 거동여부 <중복선택가능>
① 자력으로 보행가능
② 부축도움필요
③ 보행기사용
④ 누워서 생활하심
5. 화장실이용여부 <중복선택가능>
① 자력으로 화장실이용
② 부축도움필요
③ 이동변기사용
④ 기저귀착용
⑤ 요실금 있으심
6. 식사여부 <중복선택가능>
① 식사시 문제없으심
② 사래걸림이 자주 있으심
③ 손떨림으로 식사시 도움이 필요
④ 입안의 음식물을 흘리심
⑤ 경관식
7. 복용하고 계신 약물
8. 연락처
상기의 설문을 간략하게 작성하여
전화> 031-554-3026
이메일> daol3026@hanmail.net
팩스> 0505-333-3026
으로 연락 주시면
장기요양인정 신청서를 가지고 지역에 상관없이 방문상담을 실시해 드리겠습니다.
아래 신청서를 작성하시기 전에 반드시 상담을 받으실것을 추천드립니다.
다올방문요양센터
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